Amparo sobre Medicina Prepaga
El STJ ordeno a
Swiss Medical S. A.
la
reincorporación de un afiliado
El
Sr. Juan Cruz Mathe, a quien le habían diagnosticado “adenocarcinoma semidiferenciado infiltrante de mucosa cardial que
comprometía corion de esófago”, articuló una acción de amparo solicitando
que se ordene a SWISS MEDICAL S.A.
que reconozca y declare su condición de afiliado a la misma y que se le brinde
la cobertura de medicina contratada y que corresponde a su patología.
Este
procedimiento tuvo la particularidad que el abogado de la demandada contestó la
acción como gestor de la empresa y, por tal razón, se lo tuvo por no
presentado.
En
primera instancia se rechazó la acción de amparo por considerarse que tanto
la solicitud de afiliación como la declaración jurada de enfermedades,
internaciones, operaciones y accidentes anteriores a la asociación estaban
fechadas el 22/03/2012, y en la misma se declaró que el Sr. Mathe no tenía
alteraciones digestivas ni se había hecho biopsias.
Se
entendió que el interesado al momento de afiliarse, desde el día anterior,
conocía su diagnóstico por lo que la rescisión contractual no resultaba
contraria a derecho. Tal decisión fue apelada por el Sr. Mathe.
Con
relación al fondo de la cuestión, la
nueva Ley Nº 26682 –publicada en el
B.O. del 17/05/2011- en su art.10 establece: “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir
de la declaración jurada del usuario y no
pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación
autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de
usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que
establezca la reglamentación”.
A
partir de tal premisa el Tribunal, comandando el acuerdo la Dra. Claudia M.
Mizawak, voto al que adhirió el Dr. Carlos Alberto Chiara Díaz, estableció que
la empresa, aún conociendo la grave enfermedad preexistente, de todos modos
debía afiliarlo al Sr. Mathe y sólo estaba autorizada, en la medida que la
reglamentación lo determine, a cobrar un valor diferencial.
Resultó
de decisiva importancia para decidir que el contrato de afiliación tuviera
principio de ejecución y que Swiss Medical S.A. estaba en absoluto conocimiento
de la grave dolencia que el actor padecía, tanto que cubrió sus requerimientos,
remitiéndole las drogas oncológicas recetadas.
Se
hizo especial hincapié en que todo contrato, con mayor razón en materia de
salud, y tratándose de uno de adhesión y con cláusulas predispuestas, se debía
interpretar y ejecutar de buena fe, y que violaba tal principio la conducta de
la empresa.
Se
agregó que el art.26 del nuevo marco normativo de la medicina prepaga establece que los usuarios tienen derecho, en
caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia y que, ante la grave
enfermedad del afiliado y la necesariedad de su tratamiento, se imponía que la demandada siguiera
prestando los servicios y, en todo caso, discutiera su procedencia; y no que
directamente rescindiera el contrato lo que implicó dejar desprotegido al
actor, siendo que requería urgente atención para salvaguardar su salud y su
vida misma.
Por
ello, el STJ, en sentencia del 12 de junio pasado, determinó que la rescisión
contractual, esgrimiendo una diferencia de fecha -un día- sobre el conocimiento
de la enfermedad, resultaba manifiestamente arbitraria e ilegítima, se hizo
lugar a la apelación, se dejó sin efecto la misma y
se condenó a SWISS MEDICAL S.A. a que le reconociera
al Sr. Juan Cruz Mathe su condición de afiliado.
Gacetilla Informativa Nº 56/12 – 19 de junio de 2012.
Lic. Alejandro Heinrich
Jefe
del SIC-STJER
